受講申込フォーム（一部工事中　ご注意ください。）

2016年度　自動化技術基礎講座　受講申込フォーム

下記各欄へ必要事項をご記入の上、お申し込みください。
今後の予定している全講座を一度に申込することができるようにしましたのでご利用下さい。
直近の講座は背景が緑色で表示してあります。

　
＊は必須項目です。更新ボタンを押してからご記入下さい。　　　

２．会員番号		例：X9999（非会員の場合は無記入でお願いします）協賛団体「デンソーFAシステム会」会員の方は”DFAS”と記入下さい
↓　請求先が複数になる場合は請求先ごとに送信してください。　↓
請求書送付先	３．会社・事業所名	例：自動化推進協会
	４．氏名＊	例：自動化　太郎
	５．所属・役職	例：生産技術部　生産技術課
	６．郵便番号＊	例：164-8512（半角）
	７．住所＊	例：東京都中野区中野４－１－１中野サンプラザ９階
	８．電話＊	例：123-456-7890（半角）
	９・FAX	例：123-456-7890（半角）
	１０．email＊	（半角）
	１１．email2（確認用）＊	（半角）
１２．受講者＊		(1)所属氏名 E-mail
		(2)所属氏名 E-mail
		(3)所属氏名 E-mail
		(4)所属氏名 E-mail
		(5)所属氏名 E-mail

１３．ご意見・ご要望・連絡事項などありましたらご記入ください。
・記入が済みましたら内容を再度ご確認の上、送信ボタンをクリックしてださい。