受講申込フォーム


2017年度 特別講座『中級編:機構学』 受講申込フォーム

下記各欄へ必要事項をご記入の上、お申し込みください。

 
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1.講座名(複数選択可能) 申し込まれる講座の期日
を選択して下さい
(1)機構学特論(松元明弘東洋大教授)  
(2)カム機構特論(香取英雄テクファジャパン社長
(3)リンク機構特論(相山康道筑波大学教授)

2.会員番号 例:X9999(非会員の場合は無記入でお願いします)
協賛団体「デンソーFAシステム会」会員の方は”DFAS”と記入下さい
↓ 請求先が複数になる場合は請求先ごとに送信してください。 ↓
請求書送付先
3.会社・事業所名
例:自動化推進協会
4.氏名
例:自動化 太郎
5.所属・役職
例:生産技術部 生産技術課
6.郵便番号 例:164-8512(半角)
7.住所
例:東京都中野区中野4−1−1中野サンプラザ9階
8.電話 例:123-456-7890(半角)
9・FAX 例:123-456-7890(半角)
10.email (半角)
11.email2(確認用) (半角)
12.受講者
(1)所属 氏名 E-mail
(2)所属 氏名 E-mail
(3)所属 氏名 E-mail
(4)所属 氏名 E-mail
(5)所属 氏名 E-mail
13.ご意見・ご要望・連絡事項などありましたらご記入ください。

 
・記入が済みましたら内容を再度ご確認の上、送信ボタンをクリックしてださい。