受講申込フォーム


2017年度　特別講座『中級編:機構学』　受講申込フォーム

下記各欄へ必要事項をご記入の上、お申し込みください。

　
＊は必須項目です。　　　
１．講座名（複数選択可能）＊ 申し込まれる講座の期日
を選択して下さい
（1）機構学総論（松元明弘東洋大教授）　　
（2)カム機構学概論
（香取英雄テクファジャパン社長
(3)リンク機構学概論
（相山康道筑波大学教授）

２．会員番号 例：X9999（非会員の場合は無記入でお願いします）
協賛団体「デンソーFAシステム会」会員の方は”DFAS”と記入下さい
↓　請求先が複数になる場合は請求先ごとに送信してください。　↓
請求書送付先
 ３．会社・事業所名
例：自動化推進協会
４．氏名＊
例：自動化　太郎
５．所属・役職
例：生産技術部　生産技術課
６．郵便番号＊ 例：164-8512（半角）
７．住所＊
例：東京都中野区中野４－１－１中野サンプラザ９階
８．電話＊ 例：123-456-7890（半角）
９・FAX 例：123-456-7890（半角）
１０．email＊ （半角）
１１．email2（確認用）＊ （半角）
１２．受講者＊
 (1)所属 氏名 E-mail
(2)所属 氏名 E-mail
(3)所属 氏名 E-mail
(4)所属 氏名 E-mail
(5)所属 氏名 E-mail
１３．ご意見・ご要望・連絡事項などありましたらご記入ください。

　
・記入が済みましたら内容を再度ご確認の上、送信ボタンをクリックしてださい。