メカトロニクス技術者試験（初級） 受験申込みフォーム

2019年度メカトロニクス技術者試験の申込メールフォームです。

お申し込み後、受験料の請求書をお送りいたします。
会場での金銭の受け渡しはいたしませんので、ご了承ください。

受験科目	日時・会場
＊メカトロニクス技術者試験 初級試験　　　ここも選択して下さい	2020年2月22日（土）　受験会場を選択して下さい。 東京地区：首都大学　東京 関西地区：ウイングス京都

＊　ジギョウショメイ ＊　会社・事業所名	例：ジドウカスイシンキョウカイ 　例：�且ｩ動化推進協会
＊　シメイ ＊　氏名	例：ジドウカ　タロウ 　例：自動化　太郎
＊　所属・役職	例：生産技術部生産技術課
＊　郵便番号	例：102-0072（半角）
＊　住所	例：東京都千代田区飯田橋2-11-10山田ラインビル�VB02
＊　電話番号	例：12-1234-5678（半角）
FAX	例：12-1234-5678（半角）
＊　email	（半角）
＊　email2（確認用）	（半角）
＊ 合格証送付先	同上 その他へ送付　（該当の方はこちらを選択の上、下の表にご記入下さい）

合格証の送付先でその他を選択した方のみ、下記枠内に送付先の情報をご記入ください。

ジギョウショメイ 事業所名	例：ジドウカスイシンガイシャ 　例：�且ｩ動化推進会社
シメイ 氏名	例：ジドウカ　タロウ 　例：自動化　太郎
所属・役職	例：生産技術部生産技術課
郵便番号	例：102-0072（半角）
住所	例：東京都千代田区飯田橋2-11-10山田ラインビル�VB02
電話番号	例：03-1234-5678（半角）
FAX	例：03-1234-5678（半角）
email	（半角）

複数人お申込みの場合や、申し込まれた方と受験者が違う場合にお使いください。受験する方の所属とお名前をご記入ください。 　　　 記入が済みましたら内容を再度ご確認の上、送信ボタンをクリックしてださい。

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